Der er desværre ikke altid sammenhæng og kontakt mellem det kommunale sundhedsvæsen, den praktiserende læge og sygehuset.
En borger med kronisk sygdom kan miste overblikket ved at havne i denne ”Bermuda-trekant” med risiko for, at et sygdomsforløb forværres, hvis et behandlingsforløb ikke følges.
Det er på den baggrund, Odsherred Kommunes Sundhedscenter har søgt om og fået projektmidler fra Sundhedsstyrelsen til ”Forsøg med kommunalt forankret forløbskoordinatorteam”.
Skal styrke egenomsorg
Formålet er at tage hånd om borgere i Odsherred med en kronisk sygdom i forhold til den behandlingsmæssige indsats og med det formål at styrke borgerens egenomsorg.
To sygeplejersker, Ingrid Nordgerd og Ingrid Andersen, har siden midten af oktober 2008 været i gang med forberedelse af projektets tilbud og er nu klar til at gå i gang med borgerkontakten i projektet, der fortsætter året ud.
Begrebet forløbskoordinatorer kan virke svært at forstå, men meningen er at skabe en sammenhæng, et forløb og at koordinere mellem de forskellige sundhedsaktører i forhold til borgeren. Tiltaget kendes fra andre lande som ”case manager” eller ”care manager” og er anbefalet af Sundhedsstyrelsen.
Støttepersoner
- Man kan kalde os støttepersoner over for de borgere, som føler en afmagt i forhold til det offentlige sundhedssystem. Vi er ikke patientvejledere, for det er en anden funktion, som man har på sygehusene, og vi er heller ikke behandlere eller plejere, som skal overtage opgaver fra andre, siger Ingrid Andersen, der har en snes års erfaring fra arbejde på medicinske afdelinger med blandt andet hjertepatienter.
- Det kan for nogle borgere være svært at følge en behandling, at få taget de blodprøver, lægen anbefaler og følge op på dem. Hvis man har en kronisk sygdom fylder den meget, og hverdagen kan være svært at overskue.
- Her forestiller vi os, at vi kan prøve at motivere og fastholde borgeren i et forløb, det kan være det drejer sig om genoptræning eller kontakt til specialister eller forskellige afdelinger på sygehuse.
- Formålet er at øge borgerens egenomsorg og dermed livskvalitet, siger Ingrid Nordgerd, der har arbejdet en årrække i hjemmeplejen i den tidligere Dragsholm Kommune.
Et kontaktled
- I praksis kan det dreje sig om, at vi ringer til borgeren og minder dem om, at de får bestilt transport til en behandling eller husker at ringe til lægen og bestille en tid. Afhængig af situationen kan vi være kontaktleddet til tværfaglige samtaler. Vores arbejde er naturligvis underlagt tavshedspligt, og vi får ingen adgang til patientjournaler uden borgerens eget ønske.
- En sideeffekt skulle gerne blive, at borgeren undgår for unødige kortvarige sygehusindlæggelser, siger Ingrid Nordgerd.
Projektet henvender sig til aldersgruppen 18 og 74 år med en kronisk sygdom. Ældre borgere får nemlig hvert år besøg af den forebyggende sygeplejerske. Borgerne er velkomne til at rette henvendelse til Sundhedscentret eller ringe direkte til en af de to forløbskoordinatorer.
Mere end hver tredje dansker har en eller flere kroniske lidelser – det svarer til 11.000 borgere i Odsherred. De otte mest udbredte kroniske sygdomme er aldersdiabetes, forebyggelige kræftsygdomme, hjerte-karsygdom, knogleskørhed, muskel- og skeletlidelser, astma og allergi, psykiske lidelser og rygerlunger.
Skræddersyr aftale
Ingrid Nordgerd og Ingrid Andersen ved ikke, hvor mange borgere, der vil benytte tilbuddet, som er åbent og gratis uden lægehenvisning, men de skønner mellem 25 og 30 borgere.
- Vi kan jo ikke vide, om vi bliver rendt over ende af flere hundrede, for det har vi ikke ressourcer til. Hvor lang tid, vi bruger på den enkelte borger, kommer an på situationen. Udgangspunktet for vores støtte bliver en samtale i borgerens eget hjem, hvor vi indgår et aftaleark om de små og større ting, vi skal støtte borgeren med for, at borgeren kan få en nemmere hverdag.
- Vi skræddersyr aftalen til den enkeltes behov, understreger Ingrid Andersen, som sammen med Ingrid Nordgerd ser frem til henvendelser fra borgerne.
De to forløbskoordinatorer kan kontaktes på 59 66 56 18, Ingrid Nordgerd og 59 66 56 14, Ingrid Andersen.
Læs mere om forløbskoordinatorerne.
