Handicaperklæring

Undertegnede

Navn:

CPR-nummer:

Adresse:

Tlf.nr.:

Deltager i følgende fag:

Antal timer:	Start- og slutdato:

erklærer herved på tro og love at være handicappet i relation til undervisningen i det konkrete emne.

Dato:	Underskrift:

Aftenskolens navn og adresse: Dato: Underskrift: